OLİGOHİDRAMNİOS

 

   GEBELİK  SUYUNUN   AZALMASI      OLİGOHİDRAMNİOS         

Nedenleri, Tanı ve Yaklaşım

 Prof. Dr. Seyfettin ULUDAĞ

 

 

           Amnios  sıvısının  fetal  böbreğin bir ürünü  olduğu ilk defa   Hipokrat tarafından ileri  sürülmüş olmasına  rağmen, amnios  sıvısının  oluşumu, değişimi hakkındaki  bilgilerimiz  yeterince   açıklık  kazanmamıştır. Ancak,  fetusun içinde   yaşadığı  bir  ortam olması,  fetal  yaşam ve  fetal yaşamın kalitesi  hakkında bilgi edinmek içindoğum hekimlerinin her  zaman  ilgi  odağı   olmuş  ve fetal tanı için  materyal olarak kullanılmıştır. Kullanılmaya da devam edilmektedir.

Amnios  sıvısı(AS), amnion”u oluşturacak  hücrelerin, yuvalanma  sonrası 7-8. günde  germinal tabakaların oluşumu ile birlikte  embriyonun dorsalinde ortaya çıkması sonrasında  oluşmaya başlar. Başlangıçta ektraselüller sıvı niteliğindeki amnios  sıvısı, fetal böbreğin 10. haftadan sonra işlevi görmesi ile  gebeliğin 12. haftasında  50 ml, ikinci trimesterde 400 ve  son üç ayda 800-1500 ml civarına ulaşır.Gebeliğin son üç ayında  doğuma kadar   sıvı miktarında fizyolojik bir azalma  izlenir (1,2). 

Gebeliğin 10. haftasında  başlayan fetal idrar üretimi amnios  sıvısının en önemli kaynağıdır. Gebeliğin  15-16. haftasından sonra amnios sıvısının  %90’nı fetal böbrekler  tarafından üretilen idrardır. Amnios  sıvısının oluşumun da  membranlar, fetal  akciğer ve  sindirim sistemi katkı  sağlamakla birlikte bu  organlar  daha çok sıvının  geri emiliminde  rol alırlar. Esas olarak, AS hacmi amniyotik boşluğa giren ve çıkan amniyotik sıvı toplamıdır ve bir anlamda fetal sıvı dengesinide yansıtmaktadır. Aynı zamanda, AS içeriği maternal hidrasyona da bağlıdır. Çünkü plasenta yolu ile, özellikle ozmotik dirence cevap olarak, serbest sıvı geçişi olmaktadır. Bütün bunlar  dikkate alındığında amniotik sıvı,  duragan olmayan nitelikte olup  tamamı  her 135-150 dakikada  yanilenir. Bu   özelliklerine  bağlı olarak AS fetus ve annedeki değişimleri yansıtabilen  fetus için büyüme ve  gelişmeye  uygun  koruyucu ortamı sağlayan  dinamik sıvıdır (1,2).

Amnios kesesinin sağlam olduğu koşulda, üretim artışı veya geri emilimin azalması  polihidramioz , sıvı üretimi azalması  oligohidramnios, ve sıvı üretiminin olmaması durumunda  anhidramni  meydana gelir.

 

Oligohidramniosda tanı,  amnios  sıvısının azalmış olduğunun saptanması esasına  dayanır. Tanı yöntemlerindeki farklılıklara bağlı olarak gebeliklerin % 0.5- 8 inde  gözlenir.Amniotik sıvı azalması, oligohidramnios  klinik uygulamada  iki yöntemle  saptanır.

 

1-Ölçümlere  dayalı yöntemler: Ölçümleri  doğru yapabilmek için ultrason  probu  egik  tutulmamalı  ve   uterusa  abastırılmamalıdı. Yatan  hasta eksenine  dikey  tutulmalı  ve  böyle yapılan  kesitlerde  ölçümler yapılmalıdı. Aksi takdirde  yanlış  sonuçlara varılabilir.

                a-Tek  en geniş  amnios  cebinin ölçülmesi : Kordon ve  ekstremite  kapasmayan  en geniş  amnios cebi  dikey ( vertikal ) olarak  ölçülür,  1 cm  den  küçük olması  oligohidramiosun göstergesidir. Bu  cep derinliğinin 1 cm  den  küçük olması  durumunda  kötü prognoz  oranı  önemli derecede  artar. Tek  amnios  cebinin  yatay (perpendiküler ) ölçümünün  2cm den ,  dikey ( vertikal ) ölçümünün  1  cm den küçük  olması  da  oligohidramnios  göstergesidir. Tek  çep derinliğinin 8 cm den büyük olması  polihidramnios  bulgusudur (1,3,4 ),

                b-Amniotik sıvı  endeks (ASE) ölçümü :İlk olarak1987 yılında  yapılmış çalışmalarla ortaya koyulmuş  bir  oligihidramnios  ve polihidramnios tanısında  ölçüme dayalı  bir  yöntem olarak ortaya  konmuştur. Sırt üstü yatan  bir gebede  karını 4  kadrana bölmek  suretiyle  yapılan amnios  sıvı  cebi  ölçümlerinin  toplamı  şeklinde bir değerlendirme yapılmaktadır. 5 cm ve  5  cmden daha küçük  olçumler  oligohidramnios  kanıtı olarak kabul  edilir. Bu  yöntemle  gebelerin yaklaşık % 2.4  ünde  oligohidramios  saptandığı bildirilmektedir. ASE ,  gebeliğin büyümesi ile  bir korelasyon  gösterir. Bu nedenle sadece  ASE  ölçümü  oligo hidramniozun  belirlenmesinde  yeterli olmayabilir. Dolayısıyle, doğru tanı için, ASE  diğer  bulgu  ve  yöntemler ile desteklenmelidir(3,4,5 ).

2- Deneyimli   hekimlerin yaptığı  değerlendirme  : Gebeyi  muayene ederken,  sizi mutlu edecek netelikte  görüntü  elde  edemiyor, zorlanıyor  ve  cihaz  ayarları  ile oynamaya  yöneliyorsanız oligohidramiosu  aklınıza  getirmelisiniz!. Gebeyi  daha  önce  muayene  etmiş  olmanız  önemli  bir  avantaj olacaktır. Hatta görüntü kayıtlarınız   varsa işiniz daha  da kolaylaşacaktır. Doğal  olarak  bu  göreceli  değerlendirme  sonrasında   tanı için   mutlaka tek  cep ölçümüne  yönenilmeli,  sebebi açıklayacak  ve prognozu ortaya koyacak gerekli araştırmalar mutlaka yapılmalıdır.

 Tanı , hangi  yöntemle  koyulmalı? Günümüzde, tek  cep ölçümü  yaygın ve doğru  biçimde kullanılmaktadır.Oligohidramnios tanısında tek cep  ölçümünün  kötü  prognozu göstermekde  daha  doğru  bir  ölçüm olduğu  görülmüştür. Çalışmalar,  amniotik sıvı endeksi’nin oligohidramnios  tanısında yanılgı ve gereksiz bir  artışa  sebep olduğunu  göstermiştir.(6,7 ).

Nedenler ve patagenez: Oligohidramniosun  en önemli  nedeni   fetal böbrek tarafından üretilen  fetal idrarın azalması  yada  fetal idrarın boşaltımındaki engeldir. Bu durum erken oligohidramnios nedenleri arasında  yer alır ve sıklıkla fetal üriner sistem anomalileri ile birliktedir. Gebeliğin ikinci yarısında  görülen oligohidramnioz nedeni ise fetal  böbreğe  gelen  kan akımının azalması sonucu  üretilen  idrar  miktarının  azalmasıdır. Bu durum  genellikle  ve sıklıkla  utero-plasenter yetmezlik   olgularında,  preeklampsi ve  IUGG ile  birlikte  görülür. Anhidramni, amnios  sıvısının olmaması  iki taraflı  böbrek agenezini düşündürmelidir. Oligohidramnioz neden olabilen  fetal  anomaliler tablo  1 de  özetlenmiştir.

 

  Tablo –1: Oligohidramniosa  sebep  olan anne ve fetusa ait durumlar (1 )

 

      Doğumsal  Anomaliler

 

Fetal üriner sistem anomali  ve obstrüksüyonları, böbrek displazileri

Kalp anomalileri,Fallot tetralojisi,Kardiak septaldefektler, Kalp yetmezliği

Mikrosefali,Meningosel, Holoprosensefali...

Kromozom anomalileri, Trizomiler, Turner send, Triploidi

Kistik  higroma, Fetal  hidrops, Diyafragma  hernisi, Kord hemangiomu

Klokal ekstrofi, Sakral agenezis,Radius yokluğu, Dudak yarıkları

Hipotroidizm, Prune-belly send, Meckel Gruber send....

İkizden ikize  transfüzyon send, .......

VACTERL( vertebral, anal, kardiak,renal, trakeo-özofagial, ekstremi  )

Fetal:

Fetal enfeksion

Kromozom anml,

Doğumsal anmlI

IUGG

Fetal ölüm

Defleksiyon

EMR

Plasenta

 

Dekolman Pl

Plasenta hemangıomu

İkizden ikize  transfüzyon

Anneye ait

 

Uteroplasenter yetmezlik

Preeklampsi

Hipertansiyon

Anjiopatik  diabet

Kalp  yetmezliği

Anemi

İleri  GİS hastalıkları

Otoimmun hastalıklar

İlaç kullanımı

Endometazin kullanımı

ACE inhibitörleri

İdiopatik

 

 

 

 

Oligohidramiosda yönetim

1-       Öncelikle  gebe takiplerinde  muhtemel risk faktörleri saptanmalı,  izlem  bu doğrultuda yapılmalıdır. Tüm oligohidramnios  olgularında öncelikle  EMR  mutlaka  dışlanmalıdır.

2-       Oligohidramiosun  gebeliğin  ilk yarısında saptanması  durumunda   başta üriner sistem  anomalileri olmak üzere muhtemel anomaliler  dikkatle  ekarte edimelidir. Fetal enfeksiyon   araştırılmalı,  fetal  karyotip  tayini  yapılmalıdır,

3-       Gebeliğin ikinci yarısında tespit edilen oligohidramnios  olgularında  fetal gelişim izlenmeli ve uteroplasenter  yetmezlik  bulguları  araştırılmalıdır. Annede  preeklampsi başta  olmak üzere   sistemik hastlalıklar aranmalıdır..

4-       Gelişme geriliği ve oligo hidramnioz olgularında  mutlaka   fetus  boynunda  kordon  dolanması olup olmadığına bakılmalıdır.Oligohidramnioz ve boyunda  kordon dolanması birlikteliği doğrudan serzeryan ile doğum gerekçesini  oluşturmaktadır (8). Oligohidramnios olguları, klasik NST  yanında  mutlaka öncelikle  umbilikal  arter dopler  ve fetal doppler ile  yakından izlenmelidir. Doğum şekli   ve zamanı  doppler  bulguları  ve gebelik  haftasına göre  bebek için uygun yoğun bakım koşulları  hazır edilmek suretiyle   belirlenmelidir.

 

       Sonuç

  Oligohidramnioz,  gebeliğin   seyri sırasında ortaya  çıkabilen ve  kötü  fetal  prognozu gösteren  mutlaka   farkedilemesi ve izlenmesi gereken bir durumdur. Tanı, yapılan ultrasonografi  muayenelerinde kuşkulanmak ve sonrasında  tek  çep  amnios cebi ölçümleri ile  yapılır. Gebeliğin ilk yarısındaki  oligohidramnioz,  sıklıkla  fetal  kaynaklı olup  üriner sistem anomali ve obstrüksüyonlarını  gösterir. Gebeliğin 2. yarısında  ortaya  çıkan oligohidramios IUGG  ve  preeklampsi ile sıklıkla  birliktedir. Erken membran rüptürüne bağlı oligohidramniozda,  doğru tanı ve gebeliğin yaşı çok büyük önem arzetmektedir. Doğru  tanı sonrasında  doğum, intra uterin enfeksiyon  oluşmadan başlatılmalıdır.

 

 

 

 

 

 

 

      

 

 

 

Kaynaklar

 

1-Cunningham   FG, McDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrab LC, Hankins GDV, Clark SL:  Willams Obstetrics, 20 th edition. Pretıce-Hall Internatıonal Inc, pp: 95, 657, 1997

 

2- Uludağ  S, Benian A: fetal ekler ve patolojileri, In Uludağ  S ( Edt):  Kadın Hastalıkları Ve  Doğum Ders Kitabı: Üniversitesi Yayın No: 4897, Cerrahpaşa Tıp fakültesi yayın No: 274, ISBN 978-975-404-854-4,  İstanbul, 2009   

 

3- Berg TG, Devoe LD ; Amniotic fluıd  assesment, methods and role  fetal assessment.  Clinincs in Perinatology,   21 ( 4 ), 809, 1994 

 

4-Manning FA, Platt LD, Sipos L: Antepartum fetal evaluation. Development of  fetal  biophisical profile. Am J Obstet Gynecol 136: 787,  1980

 

5- Hill LM, Breckle R, Wolfgran KR et al: Oligohydramios ultrasonically detected incidence  and subsequant fetal outcame. Am J  Obstet Gynecol 147: 407, 1984

 

6-Phelan JP, Smith CV, Broussard P, et al:  Amniotic fluid volume assessment with the four quadrant  tecnique at 36-42  week’s  gestation. J reprod Med 32: 540 1987

 

7- NabhanAF, Abdelmoula YA:  Amniotic fluid index versus single deepest verticalpocket as a screening  test for preventing adverse  pregnancy outcame. Chhrane  databse Syst Rev. Jul 16 (3): CD 006593 ,2008

 

8-Magann EF, Chauhan SP, Kinsella MJ, mcNamara MF, et al:  Antenatal testing among 1001 patientes at  high risk: the role  of ultrasonographic estimated of  amniotic fluid volume.  

 Am J Obstet Gynecol. 184 (4) 778,  2001

 

9-Uludağ S, Madazlı R, Şen C, Ocak V: Boyunda Kordon Dolanmasının Doğum  Eylemi  Üzerine   Etkisi . Perinataloji Dergisi 2: 251-254,    1994

 

 

İletişim:

Prof Dr  Seyfettin Uludağ,

İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı  Perinatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi

 s.uludag@seyfettinuludag.com.tr; seyuludag@gmail.com